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“喂，是EICU吗？抢救室有一位卤水中毒的患者，快下来会诊一下！”
“好的，马上就来！”
哎！大年初二急诊又是忙成狗的节奏，连上班都是自带方便面的，居然有人还有心思喝卤水？还喝到中毒？！那是得喝多少桶麻辣香锅的节奏啊！
一提到卤水，柯男脑海里首先浮现的是那幅千里飘香的画面：将八角、桂皮、小茴、甘草等数十种食材制成香料包，放到鲜汤中，煮沸后放入精盐、味精、冰糖连同精炼油一起用小火慢慢地熬至七七四十九天，待香味四溢时即成新鲜卤水~啊，要是过年值班的时候能喝到这口热汤喂~
柯男一边流着口水一边踏着抖音神曲“Planet”飞奔向抢救室，然而眼前的情况让他傻了眼：病史简介
病史：患者，男性，82岁。既往“慢性阻塞性肺疾病”史。1天前口服“卤水”（具体剂量无法提供），当时神志清楚，被家属送至当地卫生院予洗胃等处理后送至我院急诊。
查体：入急诊时神志不清，监护示氧饱和度76%。
治疗经过：急诊予气管插管、机械通气、补液、醒脑等治疗，期间患者血压下降，*低至70/30mmhg，予补液及多巴胺维持后血压上升至80/55mmhg左右，但患者神志无改善。
“这。。。说好的卤水呢？这个剧本我怎么不熟（会）悉（看）啊！”柯男纳闷了。
“城里人吧？不懂了吧？这个叫盐卤！是制作食盐过程中渗透出来的液体，在日常生活中常用于制作豆腐，前些年我们是食粗盐，是海滩晒盐，盐结晶后，把盐堆剁起来控干水分，控走的水就叫卤水，understand？”一旁的布鲁津斯基护士开始做起了乡村科普教育，“还有噢，白毛女的父亲杨白劳据说就是喝卤水自杀死的呢！”
“咦？还有这事？”柯南开始正面打眼这位平时不起眼的乡下姑娘，天下之大，居然还有理科男不知道的事情！
“您是医生吧？快来救救我爸爸吧，昨天凌晨喝的做豆腐用的配料，一开始只是说肚子疼，后来就讲不出话来了，这可怎么办呀！”一旁的患者家属焦急地跑上来问道。
原来这名患者自打妻子死后就患有抑郁症，平时谁劝解都没用，这不，大年初一就想学着杨白劳一死了之，喝了一整碗陈年卤水！
“别急，让我先来看看病人情况和化验结果”沉着冷静是柯男一向的作风。他知道，这个时候只有找出毒物的来源才能为患者开辟生命之径。
经过详细查体：
除了血压偏低、意识不清外并没有其他阳性体征，辅助检查血常规、凝血功能常规、急诊肾功能、血糖、心肌酶谱均没有明显异常。
入急诊时初查血气分析存在呼吸衰竭情况经过机械通气后复查也明显好转，颅脑CT也未见明显异常。
胸部CT提示肺气肿及两侧少量胸腔积液，似乎也无法解释患者出现呼衰、低血压及意识障碍等情况，到底哪不对呢？
柯男一边翻着化验单一边在脑海里寻找着可导致以上情况的毒物，突然一张平时不起眼的电解质化验单扑入眼帘：
血镁：2.13mmol/l？！
纳尼？难道这才是罪魁祸首？！
洗胃、补液、葡酸钙、利尿都上了，看来接下来是要考虑血液透析了！柯男心里已经对毒物的来龙去脉有了初步的结论，没错，应该就是卤水里面过量的镁在作怪！
患者的血压已经到了奔溃的边缘，刻不容缓！柯男赶紧把家属拉到谈话室交代病情、血透及预后等相关事项，一边电话联系EICU病房开机准备行急诊血液净化治疗。。。
3天后EICU监护后病房：患者神志已转清，一堆家属开始围着他叽叽喳喳闲扯家常。进一步了解得知原来是患者口渴时把卤水误当成开水喝了！
柯南调侃道：“大爷，这盐卤水一定很咸吧，一碗你怎么喝得下去啊，哈哈哈！”
“不不不”患者直摇头，“这东西喝起来一点都不咸，比崂山那个什么蛇草水的味还好些，只是喝了有点肚子疼。”
“呦，大爷还知道崂山神水啊！不过下次喝记得搭配豆浆哈！”
“还有下次啊？！哈哈哈”
“哈哈哈”。。。
讨论
1、卤水的主要成分
卤水也叫苦卤、盐卤，是制作食盐过程中渗滤出来的液体，其主要成分为氯化镁、氯化钠和一些金属离子，因其可以使蛋白质凝固，所以在日常生活中常用于制作豆腐。
近年来，卤水使用较少，中毒病例临床上更少见，临床医生对此警惕性不高。卤水主要成分氯化镁在体内可分解为镁离子和氯离子，一般对人体不会构成危害，如果大量口服可直接刺激胃粘膜，引起腹痛呕吐，大量吸收入血对人体则形成高镁血症。
2、高镁血症的表现
血浆镁的正常值为0.7~1.1mmol/L，高镁血症是指血清镁超过1.25mmol/l，具体浓度与中毒表现的关系见表1。正常人肾有很大的排镁能力，即使摄入大量的镁也不致于引起高镁血症。
高镁血症最常见的原因是急性肾衰竭伴少尿或无尿，当肾小球滤过率在10ml/min时就可产生轻度高镁血症；
其次，因甲状腺素可抑制肾小管重吸收镁，故在甲状腺功能减退时可发生高镁血症；
此外，Addison病患者由于醛固酮分泌减少也可导致高镁血症。
Tips：高镁血症的危害？
1）对神经系统的影响：过量镁离子作用于神经肌肉交接处-突触前膜，使膜的稳定性增加，阻滞了神经末梢乙酰胆碱的释放，抑制了神经肌肉的兴奋传导；
2）对心电传导的影响：高浓度的镁能抑制房室和心室内传导，并降低心肌兴奋性，故可引起传导阻滞和心动过缓；
3）对外周血管阻力的影响：由于镁对血管平滑肌和血管运动中枢的抑制，可使小动脉、微动脉扩张，外周阻力下降而发生低血压。
表1血镁浓度与中毒表现的关系
本例患者出现呼吸、循环及意识改变，提示中毒后血镁浓度至少达4mmol／L以上，送检血镁浓度仅为2.13mmol/l考虑与治疗（洗胃、补液稀释、送检标本时间延迟等）后送检的标本有关。
3、卤水中毒的治疗
原则
尽早就诊、早期彻底洗胃、早期足量使用钙剂，是救治成功的关键。治疗上主要着重监测镁离子等浓度变化，以支持、对症、促排为主。
俗话说“卤水点豆腐，一物降一物”。在大量洗胃后立即灌入豆浆中和胃内残留的卤水可形成豆腐，不致继续损害胃黏膜，减少其吸收和毒性，提高卤水中毒抢救的成功率。但遇卤水中毒患者，豆浆多不易及时找到，可给患者口服或灌入牛乳或蛋清以保护胃黏膜，减少其毒物吸收，待找到豆浆再进行洗胃。
早期使用足量钙剂。钙的生理作用是维持神经肌肉的兴奋性及增加毛细血管壁的致密性，同时钙离子对镁离子可起生理的拮抗作用。低浓度的钙离子与镁离子对中枢神经系统以及对周围神经系统至肌肉的传导起着类似的作用，这两种离子在化学上彼此接近，它们为了与同一神经细胞的生化系统相结合，而相互竞争。因此，当增高钙离子浓度时，就可以竞争镁离子与该生化系统的结合。
透析毋庸置疑是治疗高镁血症最有效的办法，进行血液透析3~4个小时后绝大多数患者血镁可降至正常水平。本例患者在积极使用血液透析治疗后约1小时血镁即下降至正常范围，同时可完全脱离血管活性药物，提示尽早使用血液净化治疗是纠正卤水中毒导致高镁血症的有效手段。
4、警惕非高镁血症的卤水中毒！
就跟某句广告词“并不是所有的牛奶都是XXX”一样，并不是所有的卤水中毒都是高镁血症！虽然大部分的文献报道称口服卤水中毒多引起高镁血症，但也有引起高钙血症和高钙血症危象的病例报道：
我们应充分认识卤水成分的复杂性！
注意
卤水的主要成分既含有Mg2,也含有Ca2且含量不确定（因经济与市场原因，部分卤水中的氯化镁被氯化钙溶液替代，一般浓度为40％-50％）。这也就决定了卤水中毒既可以引起高镁血症，也可以引起高钙血症。
对于高镁血症及高钙血症，其临床表现相似，具有意识改变、心肌收缩力和兴奋性降低、周围神经症状等，不易鉴别，但高钙血症和高镁血症的救治方法却截然不同！
我们不要只注意到卤水中毒多引起高镁血症，而盲目应用钙剂救治，却忽视了引起髙钙血症和高钙血症危象的可能性。在临床医院没有能力检测卤水成分的前提下，应在血淸离子检査明确诊断后再对症治疗，否则将适得其反。
Tips：生活小百科
“卤水点豆腐”的意思就是把黄豆浸在水里，泡胀变软后，磨成豆浆，再滤去豆渣，煮开。这时候，黄豆里的蛋白质团粒被水簇拥着不停地运动，聚不到一块儿，形成了“胶体”溶液。要使胶体溶液变成豆腐，必须点卤。点卤用盐卤或石膏，盐卤主要含氯化镁，石膏是硫酸钙，它们能使分散的蛋白质团粒很快地聚集到一块儿，成了白花花的豆腐脑。再挤出水分，豆腐脑就变成了豆腐。豆腐、豆腐脑就是凝聚的豆类蛋白质。
参考文献：
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[5]JungHM,PaikJH,KimJH,HanSB.Acasereportofbitternintoxication.JEmergTraumaShock.2015.8(2):108-9.
[6]菅向东.中毒急危重症诊断治疗学(M)．成都：人民卫生出版社,2009：114-115．
作者｜张盛成都市第*人民医院急诊科
来源｜医学界急诊与重症频道
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